文 | 秦永方
摘要：DRGs醫(yī)保支付制度改革緊鑼密鼓，病種收付費(fèi)制度改革先行先試，新醫(yī)改倒逼醫(yī)院績(jī)效管理變革，病種成本核算成為推動(dòng)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理的必然選擇，與同仁溝通交流探討，探索具有中國(guó)特色醫(yī)改之路。
詳情關(guān)注：
第一講：DRGs是個(gè)什么東東
一、 DRGs的涵義
DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾病)診斷相關(guān)分類， 它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600 個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。
二、 DRGs的內(nèi)容
DRGs一般包括三部分內(nèi)容。第一；它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。第二；DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。第三；它把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。
三、 DRGs的指導(dǎo)思想
DRGs的指導(dǎo)思想，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。在實(shí)施的過程中，許多國(guó)家發(fā)現(xiàn)了其進(jìn)一步的優(yōu)點(diǎn):有效的降低了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和費(fèi)用;有利于宏觀預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用;為醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估提供了一個(gè)科學(xué)的、可相互比較的分類方法。
四、 DRGs的出發(fā)點(diǎn)
DRGs的基本出發(fā)點(diǎn)，主要是用于醫(yī)療費(fèi)用支付制度控費(fèi)為目的，醫(yī)保部門不是按照病人在院的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)(即按服務(wù)項(xiàng)目)付賬，DRGs也就是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，而是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，合理結(jié)余部分歸醫(yī)院，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的付費(fèi)制度。
這種付費(fèi)制度兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益，它可以起到合理控費(fèi)、保證質(zhì)量和提高管理水平的效果，同時(shí)倒逼醫(yī)院管理變革，促進(jìn)了醫(yī)院管理、經(jīng)濟(jì)管理、信息管理等發(fā)展，促使了臨床路徑、成本核算、績(jī)效管理、精細(xì)化管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進(jìn)管理方法的應(yīng)用。
五、 DRGs的應(yīng)用方式和范圍
DRGs本質(zhì)是一個(gè)管理工具，主要應(yīng)用可以分為醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用控制管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理兩大類。
(1)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用控制管理
不同的病例分屬于數(shù)百的DRGs，每個(gè)DRGs有不同權(quán)重，設(shè)定費(fèi)率并調(diào)整DRGs的權(quán)重，這個(gè)權(quán)重反映不同DRGs病例花費(fèi)的差別，不同類型通過權(quán)重的差異進(jìn)行區(qū)別定價(jià)，確保醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制管理。
(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效管理
目前國(guó)際上著名的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系中， “國(guó)際質(zhì)量指標(biāo)計(jì)劃(IQIP)”中，進(jìn)行“住院死亡”、“非計(jì)劃再入院”等指標(biāo)的計(jì)算時(shí)，都是用的DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具。“低死亡風(fēng)險(xiǎn)DRGs”的死亡率作為醫(yī)療安全的一個(gè)重要指標(biāo)，廣泛用于美國(guó)、澳大利亞和多個(gè)歐洲國(guó)家。美國(guó)“衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量中心(AHRQ)”對(duì)醫(yī)療安全的一套重要指標(biāo)是，且建立了一整套與APR-DRGs關(guān)聯(lián)的用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的軟件。北京對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)績(jī)效進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)維度涉及服務(wù)范圍、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。
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