[摘要] 目的 探討老年慢性心力衰竭（CHF）患者采用通陽利水法治療對(duì)其心臟舒張功能及心率變異性（HRV）的影響。方法 選擇我院2018年1月至2019年10月收治的老年CHF患者200例，根據(jù)單盲法將其分為兩組，各100例。對(duì)照組采用西醫(yī)傳統(tǒng)治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組采用通陽利水法治療，治療2周后，比較兩組臨床癥狀改善情況、心功能指標(biāo)[左心室內(nèi)徑縮短率（FS）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每分鐘心輸出量（CO）、A峰E峰流速比（E/A）]、HRV相關(guān)指標(biāo)[相鄰R-R間期差值大于50ms的個(gè)數(shù)與總R-R間期個(gè)數(shù)的百分比（PNN50）、相鄰RR間期之差的均方根值（rMSSD）、每5min的R-R間期的平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）]及6min步行試驗(yàn)(6MWT)。結(jié)果 對(duì)照組治療總有效率為82.00%，低于觀察組的92.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2周后，兩組FS、LVEF、CO、E/A均較治療前上升，且相較于對(duì)照組，觀察組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2周后，兩組PNN50較治療降低，rMSSD、SDANN、SDNN均較治療前上升，且相較于對(duì)照組，觀察組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2周后，兩組6MWT均較治療前上升，且相較于對(duì)照組，觀察組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 老年CHF患者采用通陽利水法治療效果較好，可有效增強(qiáng)心臟舒張功能，改善HRV，提高運(yùn)動(dòng)耐力，利于患者轉(zhuǎn)歸。
[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭；通陽利水法；心臟舒張功能；心率變異性
中圖分類號(hào)：R259；文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
慢性心力衰竭（chronic heart Failure，CHF）是嚴(yán)重影響人體健康的疾病，具有較高的發(fā)病率及死亡率，易影響心臟舒張功能，減弱心肌收縮力，減少心臟排血量，患者常伴有下垂性肢體水腫、運(yùn)動(dòng)耐力低下、勞力性呼吸困難等癥狀，降低其生活質(zhì)量[1-2]。而隨著我國(guó)人口老齡化，老年CHF患者人數(shù)不斷增長(zhǎng)，因其具有特殊的身體條件，器官功能衰退，較普通心衰患者，老年CHF患者的猝死率較高[3]。目前，西醫(yī)常通過擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心等藥物治療CHF，可較好地改善臨床體征，但不能有效抑制CHF的發(fā)展，整體治療效果欠佳。祖國(guó)醫(yī)學(xué)歷史悠久，其將CHF歸于“水腫”“心悸”等范疇，因血疲水停、氣陽虧虛而發(fā)病，治療以通陽利水為主[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者多在家休養(yǎng)，而祖國(guó)醫(yī)學(xué)作為綜合的動(dòng)態(tài)治療方法，副作用少，治療效果高，且治療費(fèi)用較低，更適用于老年CHF患者的治療[5]。鑒于此，本研究探討老年CHF患者采用通陽利水法對(duì)心臟舒張功能及心率變異性（heart rate variability，HRV）的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 擇取2018年1月至2019年10月醫(yī)院進(jìn)行診療的200例CHF患者，均為老年人，按單盲法分為觀察組100例，對(duì)照組100例。觀察組中男54例，女46例；年齡60-82歲，平均年齡（69.37±5.42）歲；病程2-11年，平均（6.72±1.48）年。對(duì)照組中男57例，女43例；年齡61-80歲，平均年齡（69.85±5.74）歲；病程2-12年，平均（6.94±1.67）年。對(duì)比以上組間資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比研究。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]相關(guān)診斷；
（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，主癥：心悸氣喘；次證：畏寒肢冷，自汗，氣短喘促，唇甲青紫；舌脈：舌有瘀斑、紫暗，脈沉澀。具備≥1項(xiàng)次癥及主癥，結(jié)合舌、脈即可確定診斷。
1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)
（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合；②經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)≤Ⅲ級(jí)；④患者及其家屬均知曉并自愿接受；⑤處于CHF穩(wěn)定期；⑥無嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者；⑦有正常認(rèn)知、書寫、溝通能力者。
（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤者；②肝腎等重要臟器功能異常者；③合并嚴(yán)重心律失常者；④不能配合治療或中途退出者。
1.4 方法
1.4.1 對(duì)照組 采用西醫(yī)傳統(tǒng)治療，依據(jù)患者病情采用β-受體阻斷劑、擴(kuò)血管藥、正性肌力藥、利尿劑等，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)紊亂，對(duì)攝入的鈉鹽及水分進(jìn)行嚴(yán)格控制。
1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用通陽利水法，藥方組成：車前子20g、人參20g、黃芪20g、生牡蠣15g、葛根15g、升麻15g、赤芍15g、川芎10g、桂枝10g、炙甘草6g。用水煎服，1劑/d，服用2周后，對(duì)藥效進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行下一療程用藥。
1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)
①治療2周后，比較兩組臨床癥狀改善情況，控制：癥狀積分下降＞90%；顯效：癥狀積分下降70%~90%；有效：癥狀積分下降30%~70%；無效：癥狀積分下降＜30%。治療總有效率為控制率、顯效率及有效率之和。
②治療前、治療2周后，采用心臟彩超檢測(cè)左心室內(nèi)徑縮短率（fractional shortening，FS）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每分鐘心輸出量（cardiac output，CO）、A峰E峰流速比（E/A）。
③采用動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析系統(tǒng)（廠家：迪姆軟件（北京）有限公司，型號(hào)：CardioScan型），于治療前、治療2周后，記錄患者24h的Holter，經(jīng)數(shù)據(jù)處理，獲取HRV時(shí)域指標(biāo)，包括相鄰R-R間期差值大于50ms的個(gè)數(shù)與總R-R間期個(gè)數(shù)的百分比（PNN50）、相鄰RR間期之差的均方根值（root mean square of sussessive differences，rMSSD）、每5min的R-R間期的平均值標(biāo)準(zhǔn)差（standard diviation average of NN intervals，SDANN）、正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差（standard diviation of NN intervals，SDNN）。
④治療前、治療2周后，對(duì)兩組患者進(jìn)行6min步行試驗(yàn)(6-minute walking test，6MWT)，記錄患者在平直走廊6min快速行走的距離，步行距離越遠(yuǎn)表明心功能越好。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件用SPSS21.0，均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)文內(nèi)所有計(jì)量資料，符合正態(tài)分布的用“±sx”表示，檢驗(yàn)用t；計(jì)數(shù)資料以%和n表示，檢驗(yàn)用χ2；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 臨床癥狀改善 對(duì)照組治療總有效率為82.00%，低于觀察組的92.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。
表1 兩組臨床癥狀改善對(duì)比n（%）
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組別 | 控制 | 顯效 | 有效 | 無效 | 總有效 |
對(duì)照組（n=100） | 22（22.00） | 28（28.00） | 32（32.00） | 18（18.00） | 82（82.00） |
觀察組（n=100） | 31（31.00） | 37（37.00） | 24（24.00） | 8（8.00） | 92（92.00） |
χ2 | – | – | – | – | 4.421 |
P | – | – | – | – | 0.036 |
2.2 心功能指標(biāo) 治療前，兩組心功能指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后，兩組FS、LVEF、CO、E/A均較治療前升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。
表2 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（x±s）
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時(shí)間 | 組別 | FS（%） | LVEF（%） | CO（L/min） | E/A |
治療前 | 對(duì)照組（n=100） | 15.37±1.86 | 32.35±6.52 | 2.81±0.69 | 0.84±0.15 |
觀察組（n=100） | 15.60±1.77 | 31.78±5.76 | 2.90±0.95 | 0.82±0.16 | |
t | 0.896 | 0.655 | 0.767 | 0.912 | |
P | 0.372 | 0.513 | 0.444 | 0.363 | |
治療2周后 | 對(duì)照組（n=100） | 18.25±1.78a | 39.07±7.26a | 3.38±1.19a | 1.07±0.19a |
觀察組（n=100） | 20.49±1.51a | 50.84±7.48a | 3.97±1.39a | 1.38±0.25a | |
t | 9.596 | 11.291 | 3.224 | 9.972 | |
P | 0.000 | 0.000 | 0.002 | 0.000 |
注：與同組治療前相比，aP＜0.05
2.3 HRV相關(guān)指標(biāo) 治療前，兩組HRV相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后，兩組PNN50較治療降低，rMSSD、SDANN、SDNN均較治療前升高，且相較于對(duì)照組，觀察組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。
表3 兩組HRV相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（x±s）
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時(shí)間 | 組別 | PNN50（%） | rMSSD（ms） | SDANN（ms） | SDNN（ms） |
治療前 | 對(duì)照組（n=100） | 9.48±3.15 | 34.92±4.28 | 79.16±6.94 | 99.48±6.75 |
觀察組（n=100） | 9.82±3.46 | 34.71±4.37 | 79.87±7.05 | 99.76±6.37 | |
t | 0.727 | 0.343 | 0718 | 0.302 | |
P | 0.468 | 0.732 | 0.474 | 0.763 | |
治療2周后 | 對(duì)照組（n=100） | 7.54±2.23a | 36.83±4.34a | 94.31±8.34a | 125.50±9.18a |
觀察組（n=100） | 6.11±2.14a | 38.49±4.56a | 109.16±9.75a | 133.37±9.24a | |
t | 4.627 | 2.637 | 11.574 | 6.042 | |
P | 0.000 | 0.009 | 0.000 | 0.000 |
注：與同組治療前相比，aP＜0.05
2.4 6MWT 治療前，兩組6MWT對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后，兩組6MWT均較治療前升高，且相較于對(duì)照組，觀察組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。
表4 兩組6MWT對(duì)比（x±s，m）
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組別 | 治療前 | 治療2周后 | t | t |
對(duì)照組（n=100） | 291.74±20.61 | 382.57±25.45 | 27.736 | 0.000 |
觀察組（n=100） | 289.53±20.87 | 493.15±26.68 | 32.646 | 0.000 |
t | 0.754 | 29.991 | – | – |
t | 0.452 | 0.000 | – | – |
3 討論
CHF屬于臨床常見心肌損傷，是由于炎癥、重負(fù)荷的血流動(dòng)力學(xué)、心肌病等多種因素引起，因患者心臟排出靜脈回心血量的過程出現(xiàn)異常，其收縮或舒張功能存在障礙，導(dǎo)致淤積大量的血液于靜脈系統(tǒng)中，而造成動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注異常，誘發(fā)心臟循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活[8-9]。目前，臨床常采用西藥治療CHF，可較好的改善癥狀，但無法阻礙心肌重構(gòu)的發(fā)展，加之治療周期較長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴，藥物副作用多，且停藥后易反復(fù)，不僅給患者的心理造成較大的壓力，還給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。因此，為提高老年CHF患者生存質(zhì)量，減少住院回頭率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尋求一種高效的治療方案尤為重要。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF是由于心臟的陽氣受損或氣陰不足，血脈無力，而出現(xiàn)血脈瘀阻，并伴有瘀、痰及水等病理變化，進(jìn)而對(duì)心之陰陽產(chǎn)生影響，造成惡性循環(huán)[11-12]。此外，其認(rèn)為CHF屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣虛、心陽虛，標(biāo)實(shí)為水停、瘀血，且與腎、脾、肺有關(guān)，以血疲水停、氣陽虧虛為主要病機(jī)[13]。而對(duì)于老年CHF患者，其年齡較大，有更為明顯的心氣虛弱癥狀，故對(duì)此類患者應(yīng)以通陽利水、通絡(luò)活血為主[14]。
本研究結(jié)果顯示，治療2周后，與對(duì)照組相比，觀察組治療總有效率較高，F(xiàn)S、LVEF、CO、E/A均升高，PNN50降低，rMSSD、SDANN、SDNN均升高，6MWT升高，表明老年CHF患者采用通陽利水法治療效果較好，有效性、安全性及可靠性高，可有效增強(qiáng)心臟舒張功能，改善HRV，提高運(yùn)動(dòng)耐力，幫助患者早期回歸正常社會(huì)生活。分析其原因在于，本研究通過對(duì)既往心衰治療的益氣活血利水、補(bǔ)腎通陽法等中藥組方進(jìn)行分析，參照經(jīng)典著作，并以中藥整體觀念為指導(dǎo)思想，總結(jié)得出車前子、人參、黃芪、生牡蠣、葛根、升麻、赤芍、川芎、桂枝、炙甘草等組成的通陽利水法，其中車前子可清熱利水、祛痰明目；人參可祛痰利尿、補(bǔ)氣固脫、健胃安神，可用于氣短喘促、心力衰竭等；黃芪可強(qiáng)心利尿、補(bǔ)氣固表；生牡蠣可收斂固澀、平肝潛陽；葛根可升陽止瀉、生津止渴；升麻可升陽舉陷、清熱解毒；赤芍可散瘀止痛、清熱涼血；川芎可活血止痛、行氣開郁；桂枝可溫經(jīng)通陽、發(fā)汗解表；炙甘草主治心陰陽兩虛證，可復(fù)脈定悸、益氣通陽、滋陰養(yǎng)血?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，人參可作用于心血管系統(tǒng)，其含有的人參皂甙成分，可通過抗脂質(zhì)過氧化及抗氧自由基，有效保護(hù)心肌細(xì)胞，增強(qiáng)心肌收縮力，并減慢心率，同時(shí)可強(qiáng)效糾正心動(dòng)過速，促使心律恢復(fù)正常水平[15]。黃芪可作用于心血管系統(tǒng)，其含有的黃酮類成分可有效抗心律失常，改善血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)心肌收縮，并利于心臟收縮功能增強(qiáng)，使心臟排出血量提升，同時(shí)可保護(hù)心肌細(xì)胞，減輕心肌損傷[16]。因此，采用通陽利水法可標(biāo)本共治，有效減輕老年CHF患者的心臟負(fù)荷，改善心功能。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者存在明顯的自主神經(jīng)功能受損，即迷走神經(jīng)活性減弱或交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，會(huì)加速心肌重構(gòu)形成，而心臟自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能及其活性可通過HRV定量反映，且HRV值隨著心力衰竭程度加重而下降[17-18]。本研究觀察組患者治療后HRV相關(guān)指標(biāo)均顯著改善，提示通陽利水法可調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)功能，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，有效改善心力衰竭。因此，老年CHF患者采用通陽利水法治療，可有效改善HRV，減輕臨床癥狀，提高心功能，減少CHF患者住院率，同時(shí)采用中草藥，成本低廉，可降低醫(yī)療成本，獲得較高的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益，在老年人CHF預(yù)防、治療中具有積極意義。
綜上所述，老年CHF患者采用通陽利水法治療效果較好，可有效增強(qiáng)心臟舒張功能，改善HRV，提高運(yùn)動(dòng)耐力，利于患者轉(zhuǎn)歸。
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