國家治理體系和治理能力現代化是我國繼“四個現代化”之后提出的第五個現代化目標。政府治理現代化是國家治理現代化的前提和條件，行政事業(yè)單位內部控制是政府治理現代化中的重要組成部分。醫(yī)療保障經辦機構作為保障服務民生的重要部門，更要從堅持依法治國、推進國家治理體系和治理能力現代化、加強對權利的監(jiān)督和制約的高度，來充分認識加強和改進行政部門內部控制建設的極端重要性，確保醫(yī)保經辦機構更好的履職盡責，保障人民群眾合法權益，維護醫(yī)保基金安全，更好的服務社會、服務人民。

什么是內部控制？為什么要加強內部控制？

2021年12月20日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《醫(yī)療保障經辦機構內部控制管理規(guī)程（試行）》，其中第二條明確內部控制是指各級醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“各級經辦機構\”）通過對其內設部門及其工作人員從事醫(yī)療保障管理服務工作及行為進行規(guī)范、監(jiān)督和評價，實現對機構內部運行風險的控制。內部控制主要包括組織機構控制、業(yè)務運行控制、基金財務控制、信息系統(tǒng)控制和內控監(jiān)督檢查等。

建立運行規(guī)范、管理科學、監(jiān)控有效、考評嚴格的內部控制體系是醫(yī)保經辦機構貫徹落實黨中央重大決策部署和習近平總書記重要指示批示精神,推動落實黨的二十大提出的目標任務的重要體現；是加強黨的集中統(tǒng)一領導，將保障人民群眾健康作為首要任務，在醫(yī)保業(yè)務經辦中時刻把好政治關，全方位校準政治方向，充分發(fā)揮“風向標”“把關人”“監(jiān)督員”作用的重要抓手，在醫(yī)保經辦機構安全與發(fā)展中起著至關重要的引領保障作用。

正如國家醫(yī)療保障局對醫(yī)保經辦機構提出的具體工作要求中所述“加強組織機構建設、經辦業(yè)務運行、基金財務、信息系統(tǒng)使用、內部控制檢查等環(huán)節(jié)的全過程監(jiān)督管理，提高醫(yī)療保障政策法規(guī)和各項規(guī)章制度的執(zhí)行力度，保證醫(yī)療保障經辦管理服務規(guī)范安全有效運行”，提高政策法規(guī)執(zhí)行力度、保證安全有效運行是醫(yī)保經辦機構內部控制工作的出發(fā)點和落腳點，因此加強內部控制體系建設并非一項獨立的業(yè)務工作，而是確保醫(yī)保經辦機構履職盡責、發(fā)揮職能作用、關系全局的一項系統(tǒng)工程。有效的內部控制將從落實責任、風險管理、業(yè)務執(zhí)行力、基礎管理、依法合規(guī)、抑制腐敗等多方面發(fā)揮作用。

當前醫(yī)療保障經辦機構存在的問題

近年來，國家局連續(xù)組織開展了醫(yī)療保障經辦機構審核結算專項治理工作，要求醫(yī)療保障經辦機構以加強協(xié)議管理、規(guī)范經辦機構審核結算為重點，通過完善內控機制建設，加強基金財務管理，落實稽查審核、考核評價責任，引導醫(yī)保經辦人員強化使命擔當，認真履職盡責，筑牢醫(yī)保基金安全第一道防線。

2022年4月24日，國家局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心印發(fā)了《關于2021年全國醫(yī)保經辦機構查處情況的通報》，通報醫(yī)療保障經辦機構存在內控建設不足、經辦服務不夠精細、“兩定”管理不規(guī)范、信息系統(tǒng)存在隱患、財務管理存在風險、稽核監(jiān)管亟待增強、責任落實不到位7項違規(guī)問題，存在經辦人員違反中央八項規(guī)定精神、廉潔紀律和工作紀律違紀問題，存在貪污、受賄和欺詐騙保等違反法律法規(guī)問題。深刻指出醫(yī)療保障經辦機構在思想作風建設和制度管理上的短板和漏洞。具體表現為：一是思想認識不到位。對經辦管理服務規(guī)范治理的重要性認識不足，沒有踐行“以人民為中心”的發(fā)展思想，加強自我規(guī)范和約束、提升經辦管理服務水平不夠主動。二是內控建設不完善。內部控制制度尚不健全，經辦管理服務不夠規(guī)范，業(yè)務流程缺乏牽制、制約管理，缺乏有力的整體控制。三是稽核監(jiān)管不到位。對兩定機構缺乏有效的協(xié)議管理和外部監(jiān)督，稽核檢查不全面、不深入、懲處落實不到位，未形成有效震懾。四是作風建設存在短板。

在黨風

廉政建設、行風建設上有待加強，少數經辦人員宗旨意識和服務意識淡薄，工作作風松散，責任落實不到位。

針對上述問題，國家局要求各地醫(yī)療保障經辦機構要提高站位，高度重視經辦管理服務規(guī)范工作，要加強內控機制建設，推動制度規(guī)范化轉化為治理效能，要落實責任、刀刃向內加大監(jiān)督檢查力度，要履行好黨風廉政建設“兩個責任”和“一崗雙責”，認真履職盡責，抓好行風建設。

如何構建醫(yī)保經辦機構內部控制體系？

1.樹立內控理念，提高思想認識

針對人員內控意識不強，制度體系不完善等實際問題，將“十四五規(guī)劃”要求、國家和當地政策規(guī)定、重要領導講話有關內部控制內容納入支委會學習內容并進行深入研討；牢牢把握黨員干部意識形態(tài)主動權，充分發(fā)揮宣傳“主陣地”作用，樹立鮮明宣傳導向，培養(yǎng)全體干部員工內控思維，將問題苗頭消滅在萌芽狀態(tài)；開展全員培訓，學習內部控制理論基礎，全面了解我國內部控制發(fā)展進程，提升干部員工內控工作能力，在全體干部員工的思想認識層面筑牢建設內部控制體系的思想基礎。

2.搭好內控組織框架，層層壓實責任

成立內部控制工作領導小組，凝神聚力，聚焦重點工作任務，統(tǒng)籌領導部署內部控制工作；確定審核服務科主要負責中心內部控制工作，包括制定年度工作計劃、抽查檢查、撰寫評估報告等日常工作的組織實施等；各科室設內控聯(lián)絡員，負責組織本科室完成日常自查、制定并落實風險防控措施等工作，形成“下達-執(zhí)行-落實”工作模式，確保各部門分工明確，層層壓實責任，將內部控制貫穿于各項具體業(yè)務經辦工作中，形成內部控制工作閉環(huán)。

3.強化制度建設，搭好審核經辦“四梁八柱”

通過加強制度建設，科學厘清審核結算工作的責任、范圍、程序、內容和標準，將各項制度切實作為政治要求嚴起來、落下去，成為醫(yī)保經辦機構具體實在的硬約束，搭起醫(yī)保經辦服務事業(yè)高質量發(fā)展的“四梁八柱”。

以天津市為例，一是通過一套制度強基礎。制定了《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法（試行）》和13項配套措施，建立健全權責清晰、監(jiān)管到位、管理規(guī)范的審核工作機制，為依法經辦、依規(guī)審核提供制度保障。包括天津市醫(yī)療保障基金結算中心實地核查跟案制度、天津市醫(yī)療保障基金結算中心實地核查錄像抽查制度、回訪制度、背景調查回避制度、違規(guī)干預過問登記制度、無利害關系和保密承諾制度、市、區(qū)兩級醫(yī)保部門“直通車”機制、業(yè)務信息公開工作、聘任社會監(jiān)督員工作、業(yè)務經辦督導工作制度和天津市醫(yī)療保障基金結算中心調整支付、法治建設、數據/線索管理3項工作安排。二是通過一組規(guī)范作支撐。對審核結算工作各環(huán)節(jié)工作進行全面梳理和流程再造，制定了聯(lián)網審核、實地核查、智能審核規(guī)則等一系列《業(yè)務經辦操作規(guī)范》，包括住院聯(lián)網醫(yī)療費、門診聯(lián)網醫(yī)療費、異地聯(lián)網醫(yī)療費、DRG/DIP聯(lián)網醫(yī)療費、生育聯(lián)網醫(yī)療費、意外傷害聯(lián)網醫(yī)療費、門診特殊病聯(lián)網醫(yī)療費審核操作規(guī)范、實地核查操作規(guī)范、智能審核規(guī)則操作規(guī)范等。確保審核經辦工作依據充分、流程清晰、操作規(guī)范、全程監(jiān)督，有效提升精細化管理水平。三是通過一套內部制體系抓執(zhí)行。按照國家醫(yī)保局醫(yī)療保障經辦機構內部控制管理要求，建立一整套業(yè)務風險控制體系，修訂完善并印發(fā)《天津市醫(yī)療保障基金結算中心內部控制操作實施意見》。結合審核工作實際對各業(yè)務環(huán)節(jié)的高風險事項細化組織機構控制、業(yè)務運行控制、基金財務控制、信息系統(tǒng)使用控制、內部控制監(jiān)督檢查的具體工作流程，形成了一套規(guī)范的自查、抽查、監(jiān)督檢查的操作流程和評分標準，加強內部管理與監(jiān)督，有效提升醫(yī)保政策規(guī)定的執(zhí)行力度。

4.嚴字當頭，全方位加強內部管理

結合工作實際，為全面加強法治審核、業(yè)務監(jiān)督和政治監(jiān)督，確保醫(yī)保基金費用審核及時精準規(guī)范。

一是建立健全中心法治審核機制，全面加強各項業(yè)務工作的規(guī)范性建設，明確工作流程與標準。確保醫(yī)保經辦服務依法合規(guī)。二是聚焦醫(yī)?；鸢踩?，堅持問題導向，創(chuàng)新開展專項整治行動加強業(yè)務監(jiān)督，促進審核精準。深入挖掘醫(yī)?；鸨O(jiān)管深層次問題，在數據標準化應用、高價藥治理、人民群眾醫(yī)療費負擔重等重點風險領域加大治理力度。三是加強政治監(jiān)督，切實履行好黨支部政治監(jiān)督責任，對各科室政治生態(tài)和業(yè)務經辦情況加強日常監(jiān)督，對高風險事項、環(huán)節(jié)開展專項檢查和治理，加強靶向監(jiān)督，充分利用“四種形態(tài)”特別是第一種形態(tài)，對履行領導不到位，不重視，不部署，工作開展不力的，及時進行一對一談話、約談提醒，加強對全體人員的談話監(jiān)督，建立完備嚴密的政治監(jiān)督機制。建立重點工作任務督導臺賬，實時動態(tài)更新，指定專人全流程掌握進展情況，做到底數清，情況明，堅持統(tǒng)籌聯(lián)動、各負其責，確保項項無遺漏，件件有落實，堅決把準政治定位，確保政治監(jiān)督方向正確，推進醫(yī)療保障經辦工作行穩(wěn)致遠。

5.加強內部控制監(jiān)督檢查

主要包括制定年度內部控制工作計劃、工作方案等，明確重點工作內容，確定內控各階段工作目標；細化內控檢查內容和標準；規(guī)范內控自查工作流程等。同時，及時開展監(jiān)督檢查，采取翻閱資料、現場抽查檢查評估、聘請具有資質的第三方服務公司等多種方式對內控工作完成情況進行監(jiān)督檢查。對工作中出現的方法不適當、內容不準確、程序不規(guī)范等突出問題，及時采取提醒、培訓、書面反饋、通報約談等方式予以校準糾正。

事業(yè)能夠持續(xù)發(fā)展，根本在制度，關鍵在管理，抓手在法治，重點在執(zhí)行。醫(yī)療保障經辦機構內部控制體系的建立，能夠保證醫(yī)療保障經辦管理服務規(guī)范安全有效運行，確保醫(yī)療保障政策法規(guī)各項規(guī)章制度落地見效，維護基金安全，切實守好人民群眾的“看病錢”。

原標題：構建醫(yī)療保障經辦內控體系推進醫(yī)保高質量發(fā)展

作者 | 楊鏑、李小涵 天津市醫(yī)療保障基金結算中心

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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