作為我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》進(jìn)一步明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員和參保人員等相關(guān)主體使用醫(yī)療保障基金的行為。為醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理提供了基本遵循和更加具體的法律措施，有力推動(dòng)醫(yī)療保障領(lǐng)域依法行政并提升醫(yī)療保障治理水平，有效維護(hù)醫(yī)療保障基金安全高效運(yùn)行。

一、《條例》的適用范圍有哪些？

答：《條例》適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。此外，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險(xiǎn)資金的使用按 照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。

二、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有哪些權(quán)利？

答：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有如下權(quán)利：

（一）應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

（二）可以督促違反協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

（三）根據(jù)醫(yī)療保障行政部門(mén)的要求，暫停涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金結(jié)算，暫停違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的參保人員一定期限的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

三、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有哪些義務(wù)？

答：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有如下義務(wù)：

（一）應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

（二）應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

（三）應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

（四）不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

（五）不得通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

（六）不得侵占或者挪用醫(yī)療保障基金。

（七）不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。

四、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定的法律責(zé)任有哪些？

答：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定，將承擔(dān)如下法律責(zé)任：

（一）有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

1. 未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；

2. 未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；

3. 未定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

（二）通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

（三）收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒(méi)收違法所得，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。

（四）違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門(mén)責(zé)令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

（五）泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。

（六）違反本條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

相關(guān)案例 1 ：經(jīng)辦人員偽造資料騙取醫(yī)保基金

羅某 2020 年就職于 A 市社保局，利用職務(wù)之便制作出院證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等虛假憑證，并指使他人謊報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，騙取醫(yī)保基金 80 余萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障主管部門(mén)責(zé)令羅某退回騙取金額，并處相應(yīng)罰款；撤銷(xiāo)羅某職務(wù)，移交公安機(jī)關(guān)；對(duì)羅某的直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

相關(guān)案例 2 ：經(jīng)辦人員受賄與不履職

張某在 B 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擔(dān)任監(jiān)管科科長(zhǎng)職務(wù)時(shí)，利用職務(wù)之便收受轄區(qū)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)賄賂，在日常抽查和集中檢查的監(jiān)管過(guò)程中，不嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，放任行賄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取巨額醫(yī)?；?。對(duì)羅某給予相應(yīng)行政處分，沒(méi)收違法所得，移交司法機(jī)關(guān)，判處有期徒刑四年四個(gè)月，并處相應(yīng)罰金。

五、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有哪些權(quán)利？

答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有如下權(quán)利：

（一）集體談判協(xié)商并簽訂服務(wù)協(xié)議醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

（二）督促醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)履約的權(quán)利

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求違反服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理、督促整改。

（三）陳述、申辯權(quán)

1. 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。

2. 醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述、申辯。

（四）申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利

1. 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

2. 醫(yī)療保障行政部門(mén)作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

（五）信息被保護(hù)權(quán)利

醫(yī)療保障等行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。

（六）舉報(bào)、投訴的權(quán)利

有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

六、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有哪些義務(wù)？

答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有如下義務(wù)：

（一）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

（二）應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。

（三）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評(píng)價(jià)體系。

（四）應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

（五）應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

（六）應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍； 除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

（七）應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

（八）不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

（九）不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

（十）不得通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

（十一）不得侵占或者挪用醫(yī)療保障基金。

（十二）涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門(mén)調(diào)查。

七、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定，將受到哪些懲罰？

答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定，將收到如下懲罰：

（一）國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類(lèi)監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額 1 倍以上 2 倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén) 6 個(gè)月以上 1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：

1. 分解住院、掛床住院；

2. 違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3. 重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

4. 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

5. 為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

6. 將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7. 造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

相關(guān)案例 3 ：分解住院

2020 年，M 市醫(yī)保部門(mén)發(fā)現(xiàn)轄區(qū) X 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人住院情況異常。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)檢查住院記錄發(fā)現(xiàn)，11 月，該衛(wèi)生院有 30余名患者住院 70 余次；12 月該衛(wèi)生院有 200 余名患者住院 400余次。每名患者短期內(nèi)均有多次住院記錄，絕大多數(shù)患者兩次住院記錄相隔在一兩天之內(nèi)。醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定 X 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分解住院，責(zé)令其改正，退回相應(yīng)醫(yī)保資金，并處以相應(yīng)罰款。

相關(guān)案例 4 ：掛床住院

2019 年，N 市醫(yī)保部門(mén)在檢查轄區(qū) Y 定點(diǎn)醫(yī)院 1-9 月職工在本院辦理住院記錄以及考勤報(bào)表時(shí)表現(xiàn)，其中個(gè)別員工有住院記錄，但是住院期間為全勤，其所在科室排班表均顯示在崗。經(jīng)核實(shí)，員工確實(shí)因生病住院治療，但白天仍然正常上班，N 市醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定該情況為掛床住院。N 市醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并約談該院法定代表人；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回造成醫(yī)療保障基金損失金額，并處相應(yīng)罰款。

相關(guān)案例 5： 過(guò)度檢查

國(guó)家醫(yī)保局在 L 市開(kāi)展飛行檢查過(guò)程中病歷核查時(shí)發(fā)現(xiàn)，B 醫(yī)院檢驗(yàn)科所有血細(xì)胞檢驗(yàn)中均出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞測(cè)定項(xiàng)目，存在過(guò)度檢查的行為。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令責(zé)令 B 醫(yī)院退回?fù)p失金額，并處以相應(yīng)罰款。

相關(guān)案例 6： 重復(fù)收費(fèi)

I 市醫(yī)保部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)，E 醫(yī)院醫(yī)生在為病人診療過(guò)程中開(kāi)具多個(gè)檢查包，其中包含重復(fù)檢查項(xiàng)目，造成重復(fù)收費(fèi)。醫(yī)保部門(mén)責(zé)令其退回重復(fù)收費(fèi)金額，并處以相應(yīng)罰款。

相關(guān)案例 7： 分解項(xiàng)目收費(fèi)

J 市 P 醫(yī)院眼科在進(jìn)行“白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù) 人工晶體植入術(shù)”時(shí)，同時(shí)收取前房成形術(shù)的費(fèi)用。根據(jù)相關(guān)文件要求，手術(shù)過(guò)程中按醫(yī)療路徑必須的單個(gè)操作，術(shù)中不得分解計(jì)費(fèi)。據(jù)此，J 市醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定該情況下的前房成形術(shù)費(fèi)用為分解收費(fèi)。責(zé)令 P 醫(yī)院退回?fù)p失金額，并處以相應(yīng)罰款。

（四）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處 1 萬(wàn)元以上 5 萬(wàn)元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：

1. 未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；

2. 未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；

3. 未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

4. 未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

5. 未按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；

6. 除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

7. 拒絕醫(yī)療保障等行政部門(mén)監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén) 6 個(gè)月以上 1 年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格：

1. 誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；

2. 偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

3. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

4. 其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本問(wèn)第（三）條行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

相關(guān)案例 8 ：誘導(dǎo)住院

D 市 R 醫(yī)院于 2020 年 1 月至 6 月，采取免收病人自付費(fèi)用、車(chē)輛接送、出院贈(zèng)送棉被和藥品等方式誘導(dǎo)病人住院，通過(guò)多記、虛記費(fèi)用的方式騙取醫(yī)保基金 9.03 萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)追回起違法違規(guī)費(fèi)用 9.03 萬(wàn)元，并處 5 倍罰款 45.15 萬(wàn)元，取消該院醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。衛(wèi)生健康部門(mén)吊銷(xiāo)該院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并處罰款 34.2 萬(wàn)元。公安部門(mén)依法逮捕 2 人，取保候?qū)?/span> 1 人。

相關(guān)案例 9 ：以騙保為目的串換診療項(xiàng)目違反 本問(wèn)第（三）條規(guī)定

X 市醫(yī)保局接到舉報(bào)，F(xiàn) 醫(yī)院存在串換診療項(xiàng)目的行為。開(kāi)展飛行檢查時(shí)，對(duì)該院收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行分類(lèi)匯總，梳理出結(jié)算數(shù)量較大、結(jié)算費(fèi)用較高的項(xiàng)目 B 型鈉尿肽（BNP），并對(duì)該院開(kāi)展所使用的試劑類(lèi)型以及進(jìn)銷(xiāo)存情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn) BNP 相應(yīng)試劑的入庫(kù)出庫(kù)數(shù)量均少于結(jié)算數(shù)量，通過(guò)調(diào)取多份收取 BNP 費(fèi)用的病史，發(fā)現(xiàn)其中部分病史的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果為 N 端 -B 型鈉尿肽前體 (NT-ProBNP)。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)走訪科室調(diào)查了解，該院為在開(kāi)展 NT-ProBNP 項(xiàng)目時(shí)均串換為 BNP 項(xiàng)目，以騙取醫(yī)?；?。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令該 醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?，并處相應(yīng)罰款，暫停臨床開(kāi)單科室與檢 驗(yàn)科室 6 個(gè)月醫(yī)保結(jié)算。

（六）造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人 5 年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，由有關(guān)部門(mén)依法給予處分。

（七）構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（八）給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

來(lái)源：博羅縣醫(yī)療保障局